Порядок и условия услуг по ОМС
Условия и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации на территории Ростовской области
1. Общие положения
1.1. Условия и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации на территории Ростовской области в рамках территориальной программы государственных гарантий распространяются на все ЛПУ, участвующие в реализации территориальной программы ОМС, а также на государственные и муниципальные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, финансируемую за счет средств соответствующих бюджетов.
Граждане Российской Федерации имеют равные возможности в получении медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий.
Медицинская помощь гражданам оказывается учреждениями здравоохранения, имеющими соответствующую лицензию.
1.2. В рамках территориальной программы государственных гарантий осуществляется оплата медицинских услуг, оказание которых объективно необходимо, рационально и соответствует отраслевым стандартам диагностики и лечения. Необходимые для конкретного больного перечень и объем лечебных и диагностических мероприятий определяются лечащим врачом (в необходимых случаях – врачебным консилиумом, врачебной комиссией) на основе указанных стандартов. Медицинские услуги, необходимость которых не установлена, выполняемые по инициативе пациента, в перечень государственных гарантий не включены и могут быть оказаны на платной основе.
1.3. Оформление медицинской документации и направление больных на консультации и лечение в учреждения здравоохранения за пределами Ростовской области осуществляются в порядке, установленном министерством здравоохранения области.
Направление больных в учреждения здравоохранения, центры, клиники Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Российской академии медицинских наук и другие, финансируемые из федерального бюджета, оказывающие дорогостоящие (высокотехнологичные) и специализированные виды медицинской помощи, осуществляет министерство здравоохранения области.
2. Условиями оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС являются:
наличие медицинских услуг в территориальной программе ОМС;
оказание медицинских услуг в ЛПУ, имеющем лицензию и включенном в перечень учреждений, оказывающих медицинскую помощь в системе ОМС, согласно пункту 4 раздела II настоящей территориальной программы государственных гарантий;
наличие действующего договора с этим ЛПУ на предоставление медицинских услуг по ОМС;
оказание медицинских услуг лицу, застрахованному по ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации, наличие у пациента действительного на момент оказания медицинской помощи полиса ОМС, подтверждающего действие договора ОМС, заключенного в пользу застрахованного.
В случае, когда гражданам Российской Федерации, застрахованным по ОМС, оказывается экстренная медицинская помощь, предусмотренная территориальной программой ОМС, отсутствие на руках у пациента действительного на момент оказания медицинской помощи полиса ОМС не может быть причиной отказа в ее предоставлении. Экстренной является медицинская помощь, оказание которой не может быть отсрочено из-за очевидного риска неблагоприятных последствий для жизни и (или) здоровья пациента или окружающих лиц.
Медицинская помощь в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации, расположенных за пределами Ростовской области, может быть оплачена из средств ОМС только в рамках базовой программы ОМС, утверждаемой Правительством Российской Федерации (плановая – при наличии направления министерства здравоохранения области), в соответствии с действующими договорами ОМС и установленным порядком финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, оказанную за пределами территорий страхования.
3. Дополнительные условия оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий:
3.1. В амбулаторно-поликлинических учреждениях:
3.1.1. Пациенту предоставляется возможность выбора врача-терапевта участкового, педиатра участкового, врача общей практики и лечащего врача, с учетом согласия этого врача, а также выбора медицинской организации в соответствии с договорами ОМС с изменением выбора не чаще одного раза в год (за исключением случаев переезда на новое место жительства либо пребывания).
Плановая специализированная медицинская помощь в амбулаторных условиях оказывается гражданину врачами-специалистами по направлению участкового врача, врача общей практики (семейного врача), к которому прикреплен этот гражданин.
3.1.2. При проведении плановых посещений и диагностических исследований возможно наличие очереди плановых больных на прием к врачу, время ожидания – не более 45 минут. Вне очереди обслуживаются больные с признаками острых заболеваний, беременные женщины, ветераны Великой Отечественной войны и приравненные к ним лица. По экстренным показаниям медицинская помощь в амбулаторно-поликлиническом учреждении здравоохранения оказывается с момента обращения пациента.
3.1.3. Получение пациентом медицинской помощи на дому осуществляется при невозможности посещения поликлиники по состоянию здоровья. Посещение больного участковым врачом на дому производится в день поступления вызова в поликлинику.
3.1.4. Возможно наличие очередности на льготное зубопротезирование.
3.2. В стационарных учреждениях:
3.2.1. Допускается наличие очереди на плановую госпитализацию, время ожидания – не более 1 месяца. При состояниях, угрожающих жизни, а также в случаях возникновения особо опасных инфекций пациент госпитализируется немедленно.
3.2.2. Больные могут быть размещены в палатах на два и более мест, в одноместных палатах – по медицинским показаниям. Условия пребывания повышенной комфортности оплачиваются дополнительно за счет личных средств граждан и других источников.
3.2.3. Больные, роженицы и родильницы обеспечиваются лечебным питанием в соответствии с физиологическими нормами и в пределах норм расходов на питание, заложенных в тарифы на медицинские услуги по ОМС, и нормативных затрат на койко-день при бюджетном финансировании. Питание по расширенному рациону, а также питание в дневных стационарах может производиться за счет средств хозяйствующих субъектов и личных средств граждан.
3.2.4. Одному из родителей или иному члену семьи предоставляется возможность находиться вместе с больным ребенком. Питанием и койкой обеспечивается лицо, ухаживающее за госпитализированным ребенком до семи лет (за ребенком старше семи лет – при наличии медицинских показаний для ухода).
4. В дневных стационарах всех типов:
4.1. Дневной стационар всех типов организуется для лечения больных с острыми и хроническими заболеваниями, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и интенсивных методов диагностики и лечения, а также изоляции по эпидемиологическим показаниям, по которым показана лечебно-диагностическая помощь в дневное время.
4.2. Обследование и лечение пациентов в дневном стационаре производятся по направлению врача амбулаторно-поликлинического учреждения (подразделения) или врача стационара в установленном порядке. Направление производится в плановом порядке. Возможно наличие очередности на госпитализацию в дневной стационар, но не позднее одного месяца со дня получения направления на госпитализацию.
4.3. На больного, находящегося на обследовании и лечении в дневном стационаре, заводится медицинская документация, предусмотренная для соответствующих учреждений (подразделений) здравоохранения.
4.4. Обеспечение больных лечебным питанием осуществляется в дневных стационарах психиатрических (психоневрологических) и фтизиатрических учреждений, финансируемых из средств областного бюджета, и специализированных дневных стационарных (гематологическом и для детей с задержкой речи) ГУЗ «Областная детская больница», в остальных учреждениях – на платной основе.
